Ménopause : physiologie, impact clinique et considérations de prise en charge

La ménopause est définie cliniquement comme l’arrêt permanent des menstruations, diagnostiqué rétrospectivement après 12 mois d’aménorrhée non attribuable à une cause pathologique ou physiologique.¹ L’âge moyen de survenue de la ménopause naturelle est d’environ 51 ans en Europe et en Amérique du Nord, avec une variabilité importante (45–55 ans).²

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est définie lorsque la ménopause survient avant l’âge de 40 ans, tandis que la ménopause précoce correspond à un début entre 40 et 45 ans.³ Une proportion substantielle de femmes hésite à évoquer les symptômes ménopausiques avec les professionnels de santé; les données suggèrent que jusqu’à la moitié d’entre elles ne sollicite pas d’avis médical, souvent en raison de la gêne ou de la stigmatisation.⁴

La transition ménopausique résulte de l’épuisement progressif du stock folliculaire ovarien. La diminution de la réserve folliculaire s’accompagne d’une baisse de la production d’estradiol et d’inhibine B, entraînant une perte du rétrocontrôle négatif exercé sur l’axe hypothalamo–hypophysaire. Il en résulte une augmentation significative des concentrations circulantes de FSH et de LH.⁵

Cette modification endocrinienne sous-tend à la fois l’arrêt de l’ovulation et les effets systémiques du déficit en œstrogènes.

La transition ménopausique (périménopause) peut s’étendre sur plusieurs années et se caractérise par une fonction ovarienne fluctuante, une variabilité hormonale et des cycles menstruels irréguliers. La postménopause débute avec les dernières règles et se poursuit pendant le reste de la vie.

La ménopause ne constitue pas une pathologie en soi, mais elle est fréquemment associée à un ensemble de symptômes et à des risques de santé à long terme liés au déficit en œstrogènes :

• Symptômes vasomoteurs: bouffées de chaleur et sueurs nocturnes, affectant jusqu’à 75 % des femmes; ces 
  manifestations résultent d’une instabilité des mécanismes hypothalamiques de thermorégulation liée à la 
  diminution de l’estradiol.⁶
• Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM): atrophie vulvovaginale, diminution de la lubrification, 
  dyspareunie, urgenturies et infections urinaires récidivantes, en lien avec l’amincissement des tissus 
  urogénitaux.⁷
• Symptômes neuropsychologiques et cognitifs: troubles du sommeil, labilité de l’humeur, anxiété, symptômes 
  dépressifs et plaintes cognitives subjectives.⁸
• Santé osseuse: accélération du remodelage osseux et diminution de la densité minérale osseuse, augmentant le 
  risque d’ostéoporose et de fractures de fragilité.⁹
• Effets cardiométaboliques: le déficit en œstrogènes contribue à l’adiposité centrale, à l’insulinorésistance et à 
  la dyslipidémie, avec une augmentation du risque cardiovasculaire. Les maladies cardiovasculaires constituent la 
  principale cause de morbidité et de mortalité chez les femmes postménopausées.¹⁰ 

• Mythe : la ménopause est un événement brutal.
  Fait : la transition est progressive; la périménopause peut durer de 4 à 8 ans, avec des fluctuations hormonales 
  avant l’arrêt définitif des menstruations.⁵
• Mythe : le traitement hormonal est systématiquement dangereux.
  Fait : les préoccupations initiales issues de l’étude WHI ont été nuancées par des analyses ultérieures, qui 
  montrent que le profil bénéfice–risque dépend de l’âge, du délai depuis la ménopause, de la formulation, de la 
  dose et de la voie d’administration. Chez les femmes en bonne santé âgées de moins de 60 ans ou dans les 10 
  ans suivant le début de la ménopause, le traitement hormonal de la ménopause (THM) est considéré comme sûr 
  et efficace pour le contrôle des symptômes et la prévention de la perte osseuse.¹¹
• Mythe : la ménopause entraîne inévitablement une altération de la santé.
  Fait : bien que la fertilité cesse, la ménopause n’est pas une maladie; une prise en charge appropriée permet de 
  maintenir la qualité de vie et de réduire les risques à long terme.¹

• Mesures hygiéno-diététiques : activité physique régulière, alimentation équilibrée, arrêt du tabac et 
  consommation modérée d’alcool constituent des interventions fondamentales.¹²
  • Options pharmacologiques :
    • THM : traitement de première intention des symptômes vasomoteurs et du SGUM en l’absence de 
      contre-indications. Les options incluent les œstrogènes systémiques (voie orale ou transdermique), 
      associés à un progestatif chez les femmes non hystérectomisées, ou utilisés en monothérapie après 
      hystérectomie.
    • Traitements non hormonaux :
    • Indiqués : fézolinetant, élinzanetant
    • Hors AMM : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la 
      recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), gabapentine, clonidine, chez les 
      femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pas recevoir de traitement hormonal.¹¹ 
      o Traitements locaux : œstrogènes vaginaux, déhydroépiandrostérone (DHEA) ou modulateurs sélectifs 
      des récepteurs aux œstrogènes (SERM) dans le SGUM.⁷
    • Santé osseuse : supplémentation en calcium et vitamine D, exercice en charge, et recours à des traitements 
      pharmacologiques (bisphosphonates, denosumab, SERM) en cas d’ostéoporose avérée.⁹
    • Prévention cardiovasculaire : surveillance régulière des lipides, de la pression artérielle et de la glycémie, 
      associée à des stratégies de prévention adaptées.¹⁰

La ménopause constitue une transition physiologique majeure, avec des implications cliniques significatives à court et à long terme. La compréhension de ses mécanismes endocriniens, de l’hétérogénéité des symptômes et de ses conséquences systémiques permet une prise en charge individualisée. L’utilisation raisonnée et fondée sur les preuves des interventions hygiéno-diététiques, des traitements hormonaux et non hormonaux ainsi que des stratégies préventives contribue à préserver la santé et la qualité de vie des femmes après la ménopause